consent

19歳以下の方の同意

19歳以下の患者様へ

博多もへじのクリニックで行うすべての施術において、患者様が不利益を被らないよう
以下のご案内を徹底しております。
大切なご案内ですので、必ずご一読いただきますようお願いいたします。

17歳以下の方（17歳の方も含みます）	カウンセリング・施術をお受けになるには、法定代理人（親権者）様の同伴と同意書が必要となります。下記より同意書をダウンロード・印刷し、法定代理人様が直筆でご記入の上ご持参ください。印刷が難しい場合は白紙に同意書と同じ内容を記載の上ご持参ください。また、法定代理人様には身分証のご提示をお願いしております。来院時に必ず身分証をご持参ください。
18歳で学生の方	カウンセリング・施術をお受けになるには、法定代理人様の同伴と同意書が必要となります。下記より同意書をダウンロード・印刷し、法定代理人様が直筆でご記入の上ご持参ください。印刷が難しい場合は白紙に同意書と同じ内容を記載の上ご持参ください。また、法定代理人様には身分証のご提示をお願いしております。来院時に必ず身分証をご持参ください。
18歳以上で学校を卒業している方、 19歳の方	カウンセリング・施術をお受けになるには、法定代理人様の同伴もしくは同意書＋電話確認が必要となります。下記より同意書をダウンロード・印刷し、法定代理人様が直筆でご記入の上ご持参ください。印刷が難しい場合は白紙に同意書と同じ内容を記載の上ご持参ください。ご本人様には身分証のご提示をお願いしております。来院時に必ず身分証をご持参ください。 ※18 歳の方ですでに高校を卒業されていても、年度末（3 月 31 日）までは高校生扱いとなります。

同意書記入の際の注意事項

同意書はパソコン、ワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。
ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください（鉛筆や消せるボールペンは不可）。
複数の施術をお受けになる場合は 1 施術につき同意書が 1 枚ずつ必要です。
カウンセリングのみをご希望の場合は同意書 1 枚にまとめてご記入いただいて構いません。
記入漏れや捺印がないなどの不備がある場合は無効となり、カウンセリングまたは施術はお受けできませんのでご了承ください。
ご不明点があれば、お電話でお気軽にお問い合わせください。

同意書ダウンロード

博多もへじのクリニック

院長: 村田将光
所在地: 〒812-0012
福岡県福岡市博多区博多駅中央街5-14 福さ屋ビル8階
診療科目: 美容外科　美容皮膚科　保険診療
電話番号: 092-402-1988
診療時間: 11:00〜20:00（不定休）

schedule

️バス・JRでお越しの方：
博多駅「筑紫口」より徒歩1分
福岡市地下鉄空港線でお越しの方：
博多駅「東2出口」より徒歩1分
お車でお越しの方：
駐車場はございませんので、お近くの有料駐車場をご利用ください。
博多駅ビルの屋上駐車場（有料）が便利です。

17歳以下の方（17歳の方も含みます）	カウンセリング・施術をお受けになるには、法定代理人（親権者）様の同伴と同意書が必要となります。下記より同意書をダウンロード・印刷し、法定代理人様が直筆でご記入の上ご持参ください。印刷が難しい場合は白紙に同意書と同じ内容を記載の上ご持参ください。また、法定代理人様には身分証のご提示をお願いしております。来院時に必ず身分証をご持参ください。
18歳で学生の方	カウンセリング・施術をお受けになるには、法定代理人様の同伴と同意書が必要となります。下記より同意書をダウンロード・印刷し、法定代理人様が直筆でご記入の上ご持参ください。印刷が難しい場合は白紙に同意書と同じ内容を記載の上ご持参ください。また、法定代理人様には身分証のご提示をお願いしております。来院時に必ず身分証をご持参ください。
18歳以上で学校を卒業している方、 19歳の方	カウンセリング・施術をお受けになるには、法定代理人様の同伴もしくは同意書＋電話確認が必要となります。下記より同意書をダウンロード・印刷し、法定代理人様が直筆でご記入の上ご持参ください。印刷が難しい場合は白紙に同意書と同じ内容を記載の上ご持参ください。ご本人様には身分証のご提示をお願いしております。来院時に必ず身分証をご持参ください。 ※18 歳の方ですでに高校を卒業されていても、年度末（3 月 31 日）までは高校生扱いとなります。